木村農園　ＦＡＸ　注文書(単数個用）ＦＡＸ：027-269-7134

  　　　　ご注文日　　年　　月　　日 （この用紙をプリントアウトしてご利用下さい）

　　　　　ご記入は黒のボールペンかＨＢ以上の鉛筆・「楷書」等分り易い字体で！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　

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　　　1、　[ご依頼人様] （送り主を別名にしたい場合はその旨表示してください） 

　　　　　    お名前（　　　     　      　                                                 　　　）様 

　　　　       〒    　　　－ 　     　　ご住所：

    　　　　　   　　　　　

　　　　　　　　　　      　　（市外局番）ー（・・・）（・・・・）

　　　　    　電話番号 ：（　       　　）-(         　　）（　          　　　） 

                  ＦＡＸ番号：（              ) -(             ) (                    ) 

  　  2、　お届け先（ご依頼人様と異なる場合に、ご記入下さい）

 　    　お受取人様:　お名前 （　        　　　　　　　　　　　　　　　　　　）様

 　　 　〒　        　－          　　ご住所：

  　　　　　　　 　　（市外局番）ー（・・・）（・・・・）

　　   　電話番号：　( 　        　　）－ （　      　　　）（         　  　　　）　

　 　    お届け希望日 　　　年　　　月　　　日頃（　　　曜日）

　　　　　　　　　　　　　　　　　 （確定日は不能のため頃とします）

    　 　お届け時間帯（希望なし、午前中・１２～１４時・14～１６時・

　　　　　　　　　　　　　　　　　　16～18時・１８～２０時）

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　　　　　　「のし、必要（　　　　　　　　　　　　　　）　　　　のし、不要」

 

3、 お支払い方法

　 Ｏ「銀行振り込み」（代金振込み確認後、商品の発送となります）

　　　　　　　　 　「お取り扱い中」

　 （ご注文内容）

　　　　　　　りんご品種　内容（○ＫＧ詰め、）　＠価格　　数量　　　合計金額

   「  　　　－　　」 [　  　ｋｇ」   [　　 　　　円」「　　箱」「　　　　　　　円」

   「  　　　ー　　」 [    　ｋｇ」    [　　 　　　円」「　　箱」「　　　　　　　円」

   「  　　　ー　　」 [　  　ｋｇ」   [　　　　 　円」「　　箱」「　　　　　　　円」

　　　

 　　総数量（　　　箱）：合計金額（　　　　　　　　）円＋追加料金（　　　　　）円

　　　　　　　　　　＝総合計振込み金額（　　　　　　　　　　　円）　　　　　以上