木村農園　ＦＡＸ　注文書（複数個用）　ＦＡＸ：027-269-7134 　　　　月　　　日注文

ご記入は黒のボールペンかＨＢ以上の鉛筆・楷書等の分り易い字体で「プリントアウト用」 

 ご依頼人様　氏名（　         　　　　　　                　　）様　 (プリント倍率＝85～90％）

　　　〒        　　－　       　　住所：

　電話：（  　　）－（ 　　　）( 　　　　） : ＦＡＸ：（ 　　　）- （   　　）（ 　　　　）

1、お届け先　氏名（　 　　               　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）様

    お届け品種（　     　　　　　ー 　　）Ｘ（　    　ｋｇ）＝金額（　      　　 　　　円）

　〒        　－　        　住所： 　　　　　　　　　　　　　   　　　　

     電話：（　            　）ー（　 　       　）（　　            　）

  　お届け希望日　 　月　　日頃（時間帯：希望なし・午前中・１２～１４時・1４～１６時・

     １６～１８時・１８～２０時・２０～２１時）:[のし・有（　　　　　　　）　のし・不要]  

2、お届け先　氏名（　   　　　            　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）様

    お届け品種（　      　　　　ー　　　）Ｘ（　     　ｋｇ）＝金額（　　      　　　　円）

　〒 　     －         　　住所： 　　　　　　　　　　　　　  　　　　

    電話：（　             　）－（　　       ）（　            　　）

  　お届け希望日  　　月　  　日頃（時間帯：希望なし・午前中・1２～１４時・１４～１６時・

     １６～１８時・１８～２０時・２０～２１時）:[のし・有（　　　　　　　）　のし・不要 ]  

3、お届け先　氏名（　　　　　           　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）様

　　お届け品種（　 　   　　　   ー　　　）Ｘ（     　　ｋｇ）＝金額（　　      　　　　円）

　〒　       －　         　住所： 　　　　　　　　　　　　　  　　　　

    電話：（　　            ）－（　      　　）（　            　　）

  　お届け希望日　  　月　 　日頃（時間帯：希望なし・午前中・１２～１４時・１４～１６時・

     １６～１８時・１８～２０時・２０～２１時）: [のし・有（　　　　　　　　）のし・不要]

4、お届け先　氏名（　　          　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）様

　　お届け品種（　　　     　　ー　　　　）Ｘ（　     　ｋｇ）＝金額（　　      　　　　円）

　　〒　     －　　        住所： 　　　　　　　　　　　　　　 　　　

     電話：（           　　）－（　        　）（             　　　）

  　お届け希望日　 　月　 　日頃（時間帯：希望なし・午前中・１２～１４時・1４～１６時・

     １６～１８時・１８～２０時・２０～２１時）:[のし・有（　　 　　　　　　）のし・不要]

5、お届け先　氏名（　　　　　　          　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）様

　　お届け品種（　　     　　　ー　　　　）Ｘ（　      　ｋｇ）＝金額（　　      　　　円）

　　〒       　－         　住所： 　　　　　　　　　　　　  　　　　　　

     電話：（           　　）－（        　　）（　　               　）

  　お届け希望日　  　月    　日頃（時間帯：希望なし・午前中・１２～１４時・１４～１６時・

     １６～１８時・ １８～２０時・２０～２１時）:[のし・有（　　　　 　　　）のし、不要]

 

「お支払い方法」　お支払い合計金額（　　          　　　　円）

　　　　　　　　＋送料なと追加料金（　　　　　）円＝「振込み総合金額」（　　　　　　　）円

 

  Ｏ「銀行振込み」（代金振込み確認後、商品の発送となります） [お取り扱い中」 以上